Uso do diagrama de_ Ishikawa_ como uma ferramenta de investigação das causas raízes de acidentes aéreos

O objetivo deste estudo foi propor a utilização do Diagrama de Ishikawa como uma ferramenta de investigação das causas raízes de acidentes aéreos, principalmente no que diz respeito às influências humanas, ambientais, de manutenção e organizacionais. Dessa maneira, devido ao elemento humano ser o elo essencial dentro do sistema homem-máquina-ambiente, tornou-se necessário conhecer os principais modelos de investigação de fatores humanos que são: Modelo SHELL, Modelo Reason e HFACS. Este trabalho caracterizou-se como uma pesquisa quali quantitativa, de cunho exploratório, que utilizou coleta de dados por meio de fontes bibliográficas. O método adotado foi o Knowledge Development Process – Constructivist (Proknow – C), que tem como objetivo auxiliar o pesquisador na construção de novos conhecimentos a respeito de um tema, por meio de um processo de refinamento da pesquisa para a obtenção de um portfólio bibliográfico reconhecido cientificamente. Portanto, os resultados foram obtidos através de uma sequência de procedimentos de seleção do portfólio bibliográfico, análise bibliométrica e análise sistêmica, a qual foi executada para investigar os fatores humanos, ambientais, de manutenção e organizacionais associados aos acontecimentos de acidentes aéreos. Na dimensão de fatores humanos as principais causas encontradas foram: violação de procedimentos, consciência situacional, fadiga e erros de decisão. Na perspectiva dos fatores ambientais os resultados foram: baixa visibilidade, turbulência, neblina, cisalhamento do vento e chuva. Considerando os fatores de manutenção obteve-se as seguintes causas: procedimentos de manutenção inadequados, supervisão inadequada, inspeção que não identifica defeito, instalação incorreta de componente e erros de julgamento na manutenção. Por fim, na dimensão de fatores organizacionais chegou-se às seguintes causas: cultura organizacional, gestão de recursos, falhas nos métodos de gestão de riscos, falhas no processo operacional e falhas de comunicação. Após adquirir o conhecimento das principais causas que incidem nas diferentes dimensões analisadas, foi possível construir o Diagrama de Ishikawa para a representação visual das mesmas, e para servir como modelo para os órgãos de investigação de acidentes. Além disso, foram sugeridas algumas ações de melhorias para cada categoria de fatores identificadas como forma das empresas se nortearem para aumentar a segurança da aviação. 

The objective of this study was to propose the use of the Ishikawa Diagram as a tool for investigating the root causes of air accidents, mainly with regard to human, environmental, maintenance and organizational influences. Thus, because the human element is the essential link within the man-machine-environment system, it became necessary to know the main models for investigating human factors, which are: SHELL Model, Reason Model and HFACS. This work was characterized as a qualitative-quantitative research, of an exploratory nature, which used data collection through bibliographic sources. The method adopted was the Knowledge Development Process – Constructivist (Proknow – C), which aims to assist the researcher in the construction of new knowledge about a topic, through a process of research refinement to obtain a scientifically recognized bibliographic portfolio. Therefore, the results were obtained through a sequence of procedures for selecting the bibliographic portfolio, bibliometric analysis and systemic analysis, which was performed to investigate the human, environmental, maintenance and organizational factors associated with the events of air accidents. In the human factors dimension, the main causes found were: violation of procedures, situational awareness, fatigue and decision errors. From the perspective of environmental factors, the results were: low visibility, turbulence, fog, wind shear and rain. Considering the maintenance factors, the following causes were obtained: inadequate maintenance procedures, inadequate supervision, inspection that does not identify defects, incorrect installation of components and judgment errors in maintenance. Finally, in the organizational factors dimension, the following causes were obtained: organizational culture, resource management, failures in risk management methods, failures in the operational process and communication failures. After acquiring knowledge of the main causes that affect the different dimensions analyzed, it was possible to construct the Ishikawa Diagram to visually represent them, and to serve as a model for accident investigation agencies. In addition, some improvement actions were suggested for each category of factors identified as a way for companies to guide themselves to increase aviation safety.